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Der Fuß

Der menschliche Fuß ist starker Beanspruchung ausgesetzt. Er kann etwa das Sechsfache des Körpergewichtes tragen. Eine geniale Gewölbekonstruktion in Längs- und in Querrichtung ermöglicht diese Höchstleistung.

 

Ein Fuß besteht aus 26 Knochen und zwei Sesambeinchen. Vergleichbar mit den Fingerknochen gibt es 14 Zehenknochen, wobei die Großzehe wie der Daumen deren zwei aufweist und die übrigen Zehen je drei, fünf Mittelfußknochen, und die sieben Fußwurzelknochen (die Hand hat acht). Diese heißen Fersenbein, Sprungbein, Kahnbein, Würfelbein und inneres, mittleres und äußeres Keilbein. 27 (!)Gelenke und zahlreiche Bänder, Sehnen und Muskeln greifen ineinander, um die Beweglichkeit in allen drei Raumrichtungen zu ermöglichen.

 

Selbst unter so ungünstigen Bedingungen wie in der obigen Abbildung gezeigt, kann der Fuß das Körpergewicht auf den Untergrund übertragen.

An dieser Stelle können wir natürlich nicht auf anatomische Details eingehen. Die nebenstehende Abbildung mag einen Eindruck von der Komplexität und der engen Nachbarschaft wichtiger Gefäß- und Nervenbahnen sowie der Sehnen und Muskeln vermitteln.

 

Chirurgie des Fußes sollte demnach nur bei exakter Detailkenntnis all dieser Strukturen und der funktionellen Zusammenhänge betrieben werden. Dazu bedarf es intensiver Vorbereitung, langjähriger Praxis und ständiger Schulung der Mitarbeiter in der Praxis und in Spezialkursen.

 

Bis vor wenigen Jahren führten Erkrankungen des Fußes und deren Behandlung ein gewisses Schattendasein, obwohl jeder vierte Erwachsene Fußprobleme hat. Dabei suchen viele Menschen erst einen Arzt auf, "wenn nichts mehr geht".

Wie in allen chirurgischen Disziplinen hat intensive Grundlagenforschung in der Biomechanik und der Kinematik (Lehre von den Bewegungsabläufen der Gelenke) das Wissen um angeborene und erworbene Fußerkrankungen enorm erweitert. Überdies liegen praktische Ergebnisse aus klinischen Studien vor.

 

Im Folgenden wollen wir Sie über die häufigsten Fußerkrankungen informieren und unsere Vorgehensweise in Diagnostik und konservativer wie operativer Therapie schildern.

Häufige Erkrankungen des Fußes

Entfernung eines Drittels der Basis des Grundgliedes (orange), Hornschwiele über dem Mittelgelenk

Hammerzehe, Krallenzehe

 

Eine Hammerzehe resultiert aus einer Verkürzung der Sehnen und der kurzen Fußmuskeln, wobei es zu einer sogenannten Beugekontraktur (von lat. contrahere, "zusammenziehen") des Mittelgelenks, eventuell des Endgelenks kommt. Die Zehenkuppe hat verstärkten, häufig schmerzhaften Bodenkontakt, und über dem Mittelgelenk (Pfeil in nebenstehender Abbildung) bildet sich eine druckbedingte, schmerzhafte Hornschwiele.

 

Bei noch extremerer Verkürzung der kurzen Fußmuskeln wird eine Krallenzehe ausgebildet, die mit einer Überstreckung des Grundgelenks mit teilweiser oder vollständiger Verrenkung und einer Beugekontraktur des Mittelgelenks einhergeht. Hierbei erreicht die Zehenkuppe den Boden nicht mehr, und über dem Mittelgelenk bildet sich ebenfalls eine schmerzhafte Hornschwiele.

Der druckbedingte Schmerz wird durch Entzündungen begleitet.

 

Diese Fehlstellungen sind in den seltensten Fällen angeboren. Meist ist das Tragen zu enger Schuhe ursächlich, manchmal sind es Lähmungen, Verletzungen oder Entzündungen. Die gestörte Muskelbalance bei Platt- und Hohlfuß führt ebenfalls zu unterschiedlich stark ausgeprägten Hammer- oder Krallenzehen. Auch beim Spreizfuß kann es durch das Auseinanderdriften der Mittelfußknochen zu vermehrter Spannung der kurzen Fußmuskeln und den entsprechenden Symptomen kommen.

 

Die konservative Behandlung mit Zehenschienen und Hohllagerung der Druckstellen bringt selten befriedigende Ergebnisse. Beim Spreizfuß kann im Frühstadium bei geringer Ausprägung der Zehendeformität das Tragen sorgfältig angepasster Vorfußpelotten mit Unterstützung des Quergewölbes ein Fortschreiten der Fehlstellung hinauszögern. Bei angeborenen Krallenzehen der II. und V. Zehe lohnt eine Behandlung mit Pflasterzügeln und Nachtschiene, die konsequent über viele Monate durchgeführt werden muss.

 

In der Regel sind operative Verfahren erforderlich. Welches Verfahren angewendet wird, hängt ab

  • vom Zustand des Mittelgelenks (noch beweglich oder bereits fixiert),
  • vom Ausmaß der Arthrose in Grund- und Mittelgelenk,
  • von einer eventuellen Verrenkung des Grundgliedes im Grundgelenk,
  • von der resultierenden Zehenlänge nach OP im Vergleich zur Nachbarzehe
  • und von der zugrundeliegenden Fußpathologie.

Wir halten uns an folgende Richtlinien:

  • Krallenzehe beweglich (flexibel), Grundgelenk normal: -> Beugesehnentransfer

Dabei wird die lange Beugesehne vom Endglied abgehängt, längs gespalten und schlingenförmig um das Mittelglied gelegt.

  • Krallenzehe flexibel, Grundgelenk verrenkt oder überstreckt: -> Beugesehnentransfer + Kapselinzision (-"einschneidung") + eventuelle Strecksehnenverlängerung

Außer der Beugesehnenverlagerung muss die stark geschrumpfte Grundgelenkkapsel eingeschnitten und evt. die Strecksehne z-förmig verlängert werden.

  • Krallenzehe flexibel, Grundgelenk schwer arthrotisch: -> Basisresektion Grundglied, evt. Versteifung des Mittelgliedes (OP nach Gocht)

Durch Entfernen eines Drittels des Grundgliedes (siehe Abb. oben) wird die Zehe verkürzt und gleichzeitig  begradigt. Die Beweglichkeit wird durch Ersatz von Kapselanteilen im Sinne eines Falschgelenks wiederhergestellt. Nahezu immer muss das Ergebnis durch einen sogenannten Kirschnerdraht in Längsrichtung der Zehe bis zur narbigen Heilung nach drei Wochen gesichert werden.

  • Krallenzehe versteift (kontrakt), Grundgelenk normal: -> Operation nach Hohmann

Das steife Mittelgelenk wird durch Entfernen des Grundgliedköpfchens ausgeschaltet, die Zehe verkürzt und die Beweglichkeit durch Zwischennaht von Kapselgewebe (Falschgelenkbildung) wiedererlangt. Auch hier ist häufig ein Draht in Längsrichtung der Zehe für drei Wochen erforderlich.

  • Krallenzehe kontrakt, Grundgelenk verrenkt: -> OP nach Hohmann + Kapselentlastung + evt. Beugesehnentransfer

Das steife Mittelgelenk wird entfernt, die narbige Kapselschrumpfung im Grundgelenk durch Einschnitt gelöst, eventuelle Restfehlstellungen durch Verlagerung der langen (verkürzten) Beugesehne behoben, meist wieder mit Drahteinsatz für drei Wochen.

 

Die Operationen können ambulant durchgeführt werden. Die Nachbehandlung erfolgt durch Entlasten des Vorfußes für drei Wochen und Tragen weiter, fester Schuhe. Fäden werden nach zwölf Tagen entfernt und mit Beginn des normalen Abrollens wird das Tragen von Einlagen erforderlich.

Hallux valgus

 

Wenn die Längsachse der Großzehe im Grundgelenk seitlich abweicht und dementsprechend die Längsachse des I. Mittelfußknochens zur Körperinnenseite zeigt, spricht man vom Hallux valgus (siehe Abb. rechts). Damit einher geht eine starke Schwielenbildung über dem Mittelfußköpfchen (Ballen), außerdem beginnt sich die Großzehe um ihre Längsachse zu drehen (die rechte Großzehe gegen den Uhrzeiger, die linke im Uhrzeigersinn). Das Grundgelenk wird zunehmend arthrotisch.

 

Ursächlich ist wiederum hauptsächlich das Tragen zu enger, vorne spitz zulaufender Schuhe und von Schuhen mit hohen Absätzen. Auch die Abflachung des Längsgewölbes als Folge eines Senk-, Spreiz-, oder Plattfußes kann zur Ausbildung eines Hallux valgus führen.

 

Weil häufig noch andere Fehlstellungen (zum Beispiel Hammerzehen) vorliegen, ist eine sorgfältige klinische Untersuchung  angezeigt. Mit Röntgenaufnahmen in mehreren Ebenen und unter Belastung werden die Winkel zwischen zwischen I. und II. Mittelfußknochen, Gelenkwinkel und vor allem  das Ausmaß der Großzehenabweichung in Relation zur Mittelfußachse bestimmt. Bei mehr als 30 Grad Achsabweichung spricht man von einer schweren Fehlstellung.

 

Bei leichter Fehlstellung wird die Sehne des kurzen Großzehenadduktors (lat. adducere, "heranführen") von der Basis des Grundgliedes entfernt und in das Köpfchen des I. Mittelfußknochens verlagert. Die meist geschrumpfte Gelenkkapsel wird eingeschnitten. Auf der Körperinnenseite wird der knöcherne Vorsprung des I. Mittelfußköpfchens verkürzt, nach vorn verlagert und auf die Gelenkkapsel aufgenäht. Wie oben muss meist ein Draht in Längsrichtung der Zehe eingebracht werden, der das Ergebnis bis zur narbigen Heilung für drei Wochen sichert (OP nach Mc Bride).

Bogenförmige Durchtrennung (Osteotomie) an der Basis des I. Mittelfußknochens. Rot: Längsachse vorher, blau: Längsachse nachher.

Bei mittelschweren bis schweren Fehlstellungen muss zusätzlich eine knöcherne Achskorrektur des I. Mittelfußknochens erfolgen. Das geschieht wie in der nebenstehenden Abbildung gezeigt. Dadurch kann die Großzehenachse gerade gerichtet werden. Die Stabilisierung erfolgt durch eine kleine Schraube, die nach einem halben Jahr wieder entfernt werden muss.

 

Postoperativ darf der Fuß sechs Wochen lang nur teilbelastet werden. Dazu wird ein spezieller Vorfußentlastungsschuh, der ein Gehen über die Ferse erlaubt, getragen. Außerdem ist das Tragen einer Fußbetteinlage mit Vorfußpelotte zur Unterstützung des Längsgewölbes nötig, und des Nachts sollte für acht bis zehn Wochen eine Hallux-valgus-Schiene angelegt werden.

 

Hallux rigidus/ limitus (Einsteifung des Großzehengrundgelenks)

 

Der Hallux rigidus ist neben dem Hallux valgus zweithäufigste Ursache für Beschwerden der Großzehe. Dabei handelt es sich um eine Arthrose (Verschleiß) des Gelenkknorpels. Die Ursachen können anlagebedingt sein, zum Beispiel bei relativ zu langem ersten Zehenstrahl oder rheumatischen Erkrankungen oder Fehlstellungen der Großzehe. Auch falsches Schuhwerk kann ursächlich sein.

 

Nach klinischer Untersuchung aufgrund der typischen Schmerzen und der aktiv wie passiv eingeschränkten Beweglichkeit im Großzehengrundgelenk wird die Diagnose gestellt. Im Röntgenbild des Vorfußes sind die Verschmälerung des Gelenkspaltes, die Verdichtung der Knochen unter der Gelenkfläche und die Knochenanbauten (Osteophyten) an Mittelfußköpfchen und Grundgliedbasis beweisend.

 

In frühen Stadien können wie bei allen Arthrosen kortisonhaltige Spritzen ins Gelenk die Beschwerden lindern. Bei starken Schmerzen helfen Analgetika vom Typ der nicht steroidalen Antirheumatika. Wegen der Nebenwirkungen (wie etwa Magenschleimhautreizung) dürfen diese nicht lange angewendet werden. Meistens ist die operative Therapie erforderlich.

Sofern die arthrotischen Veränderungen noch nicht zu weit fortgeschritten sind, wendet man die sogenannte Cheilektomie an. Dabei werden die bewegungseinschränkenden Osteophyten entfernt (orangefarbene Bereiche im nebenstehenden Schema). Eventuelle Verklebungen besonders zu den Sesambeinen werden entfernt (Pfeil).

 

Bei starken arthrotischen Veränderungen muss die Basis des Grundgliedes entfernt werden (OP nach Keller-Brandes). Dabei wird ein Viertel der Grundgliedbasis entfernt, der Ballen am Mittelfußköpfchen abgemeißelt und Kapselgewebe zwischen die Knochenenden eingeschlagen und vernäht, so dass ein "Falschgelenk" entsteht. Bis zur narbigen Heilung nach drei Wochen muss ein Draht in Längsrichtung die Stellung der Zehe sichern. Während dieser Zeit muss ein Vorfußentlastungsschuh getragen werden. Nach der Operation kann nicht mehr so kraftvoll über die Großzehe abgedrückt werden, normales Gehen bleibt aber möglich. Die Großzehe wird etwas verkürzt.

Hühneraugen

 

Hühneraugen sind Hornschwielen, die an stark vorstehenden (prominenten) Fußteilen durch Druck entstehen. Ursächlich können Fehlstellungen von Zehen oder Knochensporne sein.

 

Zunächst sollten die Verhornungen mit einem Bimsstein abgeschliffen werden. Spezielle Schaumstoffpolster können die Beschwerden lindern. Bei chronischen Hühneraugen ist eventuell eine operative Korrektur der Zehenfehlstellung oder Entfernen des Knochensporns erforderlich.

Unterer Fersensporn

Fersensporn

 

Ein Fersensporn ist eine spornartige reaktive Knochenbildung, häufig als fußsohlenseitiger (plantarer), unterer Fersensporn am innerern Fersenbeinfortsatz (Tuberculum mediale calcanei) oder seltener als rückwärtiger (dorsaler) Fersensporn am Achillessehnenansatz.

 

Der untere Fersensporn wird durch chronische Überlastung der kurzen Fußmuskeln und der langen Fußsohlensehne (Plantarsehne) am Fersenbein verursacht ("Plantaraponeurose"). Beim Knick- Senkfuß mit flachstehendem Fersenbein gerät der Sehnen- und Muskelansatz direkt unter Belastungsdruck.

 

Am häufigsten leiden ältere Personen daran, wobei Übergewicht und stehende Tätigkeit oftmals Auslöser sind. Die Betroffenen haben bei Belastung stichartige Schmerzen, die sich auf die ganze Ferse ausbreiten können. Ihr Gangbild wird beeinträchtigt, wenn sie versuchen, die Ferse zu entlasten, indem sie nur auf dem Vorfuß gehen.

 

Ein von der Seite aufgenommene Röntgenbild zeigt den Sporn. Es besteht kein Zusammenhang mit der Größe des Sporns und der Schmerzintensität.

 

Als konservative Therapie kommen Fußbetten mit Ausmuldung der druckgefährdeten Stelle, entlastende Fersengelpolster oder Injektionen mit kortisonhaltiger Kristallsuspension infrage. Die extrakorporale Stoßwellentherapie hat hier mit einer Erfolgsquote von weniger als 40% eher enttäuscht.

 

Bei operativer Therapie wird der Sporn an der Basis abgemeißelt.

Hinterer Fersensporn

Hinterer Fersensporn

 

Der hintere Fersensporn ist Folge einer chronischen Reizung im Bereich der Ansatzstelle der Achillessehne am Fersenbein. Es bildet sich eine Knochenlamelle, die durch Druck der Schuhe Schmerzen verursachen kann (siehe Abb. rechts). Betroffen sind daher in erster Linie Athleten der Laufdisziplinen.

 

Therapiert wird hauptsächlich mit Schuhen, bei denen die Ferse hochgelegt ist und die zur Stoßabsorption beim Gehen und Laufen mit einer dicken Schaumstoffsohle mit erhöhtem Absatz ausgestattet sind. Eine Trainingspause sollte eingelegt werden, um den Dehnungsreiz auf die Ferse auszuschalten.

 

Bei sehr starken Schmerzen können entzündungshemmende Salben und Tabletten, Iontophorese und Stäbchenmassagen lindernd sein. Lokale Injektionen, gar mit Kortison sind eher schädlich.

 

Als letzte Möglichkeit wird operativ therapiert, wobei der verdickte oder verkalkte Bereich ausgeschnitten wird oder der Ansatzbereich eingekerbt. Dabei werden die schmerzleitenden Nerven durchtrennt (Denervation).

Eingewachsener Zehennagel (Paronychie)

 

Ein eingewachsener Nagel verursacht eine Entzündung im Bereich des Nagelwalls. Betroffen ist hauptsächlich die Großzehe. Verursacht wird das Einwachsen des Nagelrandes durch falsche Pediküre (Fußpflege) wie Rundschneiden oder -feilen. Dadurch wird entweder die Nagelhaut verletzt oder der Nagelrand unkontrolliert eingeschnitten, woraus Spitzen entstehen, die in den seitlichen Nagelwall einwachsen.

 

Die Folgen sind eitrige Entzündungen des Nagelwalls, Schmerzen und sogenanntes "Wildes Fleisch" (reaktiv überschießendes Granulationsgewebe). Bei Verschleppung kann sich die Entzündung in die Tiefe ausbreiten, auf den Knochen übergreifen und eine Knochenvereiterung hervorrufen. Vor allem Diabetiker müssen bei der Pediküre Verletzungen vermeiden.

 

Die wichtigste vorbeugende Maßnahme ist das gerade Abschneiden des Zehennagels, wobei die seitlichen Nagelenden beim Schneiden oder Feilen sichtbar sein müssen. Leichte Entzündungen können durch antiseptische Fußbäder oder Aufbringen entzündungshemmender Salbe geheilt werden.

Keilförmiges Ausschneiden des entzündeten Nagelrandes (Emmertplastik)

Bei fortgeschrittener Entzündung bleibt nur die operative Behandlung. Hierbei wird, wie nebenstehend dargestellt, das entzündete seitliche Fünftel des Nagels samt Bett und einem Teil des Nagelwalls keilförmig ausgeschnitten. Die Wunde wird offen belassen. Sie granuliert in wenigen Tagen zu.

 

Der nachwachsende Nagel mit gerader Kante kann nicht mehr einwachsen, wenn er weiterhin gerade geschnitten wird. Etwa vier Tage lang kann beim Gehen nicht über den Vorfuß abgerollt werden.

Diabetischer Fuß, Diabetisches Fußsyndrom (DFS)

 

Umschriebene entzündliche Veränderungen bei fortgeschrittenem Diabetes mit reduzierter äußerer (peripherer) Gefühlsempfindung und gleichzeitiger Mangeldurchblutung infolge von Verengungen oder Verschlüssen der kleinen Gefäße (Mikroangiopathie) sind typisch für DFS.

 

Ursache ist eine Nervenschädigung, die sich im Laufe einer Zuckerkrankheit ausbilden kann und zu eingeschränkter Schmerzwahrnehmung zunächst der Füße, später auch der Unterschenkel führt. Daraus resultieren Fehlstellungen der Füße mit druckbedingten, schlecht abheilenden Geschwüren.

 

Mitunter reicht die Entzündung so tief, dass der Knochen weggefressen wird. Leider setzt wegen des mangelnden Schmerzempfindens die Behandlung meist sehr spät ein. Die Druckgeschwüre entstehen häufig aus banalen Ursachen wie Steinchen in den Schuhen oder unvorsichtiger Pediküre.

 

Neben sorgfältiger medikamentöser Einstellung des Blutzuckerspiegels können Medikamente, die die Fließeigenschaften des Blutes verändern, Gefäß- und Nervenschäden verhindern. Vorbeugende Vermeidung von Verletzungen und Druckschädigungen kann Entzündungen vorbeugen.

 

Kommt es doch dazu, wird eine chirurgische Sanierung des Infektionsherdes nicht zu umgehen sein. Je tiefer die Entzündung reicht, desto eher muss eine Teilamputation erfolgen. Unser Bstreben geht natürlich dahin, möglichst viel Gewebe zu erhalten oder zu ersetzen. Funktionelle Defizite nach Zehenteil- oder Totalverlust oder nach Amputation von Vorfußanteilen können durch orthopädietechnische Maßnahmen ausgeglichen werden.


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Das Praxis-Team

Orthopäde Ralf Türk mit seinem Praxis-Team